Studiu clinic prin metoda “dublu-orb” pentru evaluarea eficientei administrarii de imunomodulator stafilococic in periodontite
Autori Sef lucr. dr.Georgescu Teodor
Prof. univ. dr. Slavescu Dan Dumitru
Facultatea de Medicina Dentara
Universitatea Titu Maiorescu Bucuresti
Rezumat
Pentru demonstrarea eficientei imunomodulatorului stafilococic in tratamentul periodontitei a fost necesar sa se efectueze un studiu clinic dublu orb.
Studiul s-a efectuat in cadrul Spitalului Clinic ²N. Malaxa² pe un lot de 150 de subiecti, lotul martor si lotul test fiind aproximativ egal. S-a luat ca reper masurarea pungilor parodontale (probing) inainte si la sfarsitul tratamentului.
Interpretarea rezultatelor studiului s-a facut prin calcul statistic, folosind metoda Student, metoda matematica de analiza statistica ce poate fi folosita pe loturi restranse de subiecti, putandu-se apoi extrapola la o scara mai mare.
Studiul a dovedit eficienta tratamentului cu imunomodulator stafilococic in periodontite, pe lotul test obtinandu-se o ameliorare de 57 %, fata de lotul martor cu un efect placebo de 7 %.
Dupa esantionarea lotului test prin extragerea subiectilor cu patologie care scade imunitatea, precum si a grupelor extreme de varsta, calculul statistic a dovedit o probabilitate statistica de peste 90 %.
Doua concluzii majore rezulta din acest studiu: eficienta imunomodularii in tratamentul periodontitei si necesitatea tratamentului afectiunilor generale care influenteaza raspunsul imun.
Pentru demonstrarea eficientei imunomodulatorului stafilococic in tratamentul periodontitei a fost necesar sa se efectueze un studiu clinic dublu orb. Acesta este o metoda obiectiva de evaluare, fara posibilitate de eroare, asigurand cea mai mare exactitate in aprecierea eficacitatii terapeutice, neinfluentata de posibilitatea aparitiei efectului placebo.
Efectuarea propriu-zisa a cercetarii a trebuit sa indeplineasca o serie de conditii bine precizate:
1) Lotul martor si lotul experimental trebuie sa fie format dintr-un numar semnificativ de subiecti.
2) Deoarece studiul nu putea fi efectuat pe un numar foarte mare de subiecti am utilizat metoda de cercetare partiala, urmand a generaliza concluziile obtinute la intreaga colectivitate din care face parte esantionul, prin metode statistice adecvate.
3) Repartitia subiectilor in grupul la care s-a administrat substanta test sau placebo sa nu fie dirijata, drept urmare repartitia s-a facut prin selectie aleatoare simpla, prin extrageri intamplatoare.
4) Studiul a urmarit confirmarea sau infirmarea ipotezei nule.
5) Nivelurile de secretizare ale studiului au fost discutate si acceptate de grupul de cercetare si au fost considerate suficiente, deoarece:
a) Repartizarea subiectilor in cele doua loturi se face prin extragerea si atribuirea unor numere generate aleator.
b) Echipa care efectueaza examenul pacientilor si intocmirea fiselor nu cunoaste continutul substantei administrate.
c) Echipa care efectueaza inocularile nu are acces la fisa pacientului.
d) Cu exceptia cercetatorului care efectueaza prelucrarea statistica a datelor, nici una dintre echipe nu va stii care subiect primeste placebo si care subiect primeste substanta activa (imunomodulator stafilococic D).
e) Examenul final al pacientului si completarea fisei finale s-au facut in absenta fisei initiale.
Studiul are in primul rand un caracter calitativ, deoarece a urmarit confirmarea sau infirmarea ipotezei de lucru (ipoteza nula):
H0: Nu exista diferente semnificative statistic privind nivelul inflamatiei gingivale intre subiectii care primesc vaccin stafilococic (grupul test) si cei ce primesc placebo (grupul martor), la sfarsitul perioadei de inoculare.
H1: Grupul test si grupul martor prezinta diferente semnificative privind nivelul inflamatiei gingivale, la sfarsitul perioadei de inoculare.
Materiale si metode
Studiul s-a desfasurat efectiv in cadrul Spitalului Clinic Universitar “Nicolae Malaxa” Bucuresti, de catre o echipa de lucru formata din medici rezidenti, medici stagiari si asistente medicale.
Participarea subiectilor a fost voluntara, selectionarea acestora facandu-se din fabricile platformei industriale invecinate spitalului, pe baza urmatoarelor criterii:
1). Varsta: 21- 60 ani;
2). Stare medicala:
- pe perioada experimentului subiectii sa nu efectueze antibiotico-terapie, sa nu primeasca imunomodulatoare, corticosteroizi, ciclosporine sau alte medicamente care modifica imunitatea;
- pe perioada experimentului sa nu faca alte tratamente dentare;
- sa nu primeasca blocanti de calciu (nifedipin);
- sa nu primeasca antiepileptice (hidantoina);
- sa nu-si modifice igiena buco-dentara;
- se va efectua examenul cavitatii bucale si un examen medical general pentru depistarea unor afectiuni generale care ar contraindica imunoterapia sau care ar modifica reactivitatea imunologica a subiectului (diabet, alergie, afectiuni hepatice decompensate, afectiuni renale, cardiace, tuberculoza, boli pulmonare cronice, etilism, tabagism, reumatism, etc.).
Toti subiectii care nu au respectat criteriile mai sus mentionate sau care nu s-au prezentat conform protocolului clinic de examinare si inoculare au fost scosi din baza de date a studiului.
Deoarece dificultatile de organizare si de lucru impuse prin protocol au fost nerealiste, iar fisa de observatie initiala era extrem de complexa, cu date inutile, era imposibila finalizarea studiului. Din aceasta cauza am adoptat o noua foaie de observatie mult simplificata in care am luat ca reper masurarea pungilor parodontale (probing) inainte si la sfarsitul tratamentului, notand cea mai mare adancime a pungilor parodontale pe sextanti (maxilar si mandibula, lateral stanga-dreapta si frontal).
Ideal ar fi ca prin standardizarea lotului ales, caracteristicile probabilistice ale acestuia sa se suprapuna valorilor medii (m), variatiilor (s2), deviatiilor standard (s) si erorilor medii (eM) ale populatiei generale, insa introducerea unui numar mare de variabile de cercetat (conform premiselor initiale) creste substantial probabilitatea de aparitie a erorilor.
Aceste erori pot fi divizate in doua categorii (spete):
· Erori datorate subiectivitatii in masurarea variabilelor studiate, a informatiilor oferite de subiecti, a non-raspunsurilor (erori prin omisiune) sau erori de masurare;
· Erori aparute in procesul de extrapolare a rezultatelor esantionului la intreaga populatie, care sunt, in general, erori de selectie.
Respectarea completa a foii de observatie clinica pentru studiul dublu-orb ar fi reprezentat un studiu complex (cercetand mai multe caracteristici) ce necesita o selectie stratificata si prudenta in ceea ce priveste stabilirea caracteristicii de baza (in cazul nostru adancimea pungii parodontale), intrucat se poate intampla ca esantionul sa nu fie reprezentativ pentru celelalte caracteristici. Pentru aceasta ar trebui folosit un esantion larg pe care se vor corela caracteristicile intre ele si se vor elimina din perechi acele caracteristici pentru care corelatia este foarte stransa.
Alegerea ca reper a adancimii pungii parodontale evita subiectivismul examinatorului, iar prelucrarea datelor prin metoda statistica aleasa permite diminuarea erorilor.
Prezentare comparativa a rezultatelor procentuale la cele doua grupuri ale studiului
Pentru a putea sa ne facem o imagine globala asupra efectului inocularii de substanta activa (fig.1) si placebo (fig.2) prezentam evolutia segmentelor de subiecti:
· Evolutie favorabila: 57 % lot test - 7 % lot martor (efect placebo).
· Evolutie stationara: 18 % lot test - 54 % lot martor.
· Evolutie nefavorabila: 25 % lot test - 39 % lot martor.
Aceasta situatie comparativa doveste cu toate impreciziile de masurare efectul terapeutic clar, favorabil imunomodulatorului stafilococic.
Metoda matematica de realizare a analizei statistice
Un test statistic este considerat bun atunci cand: ipoteza nula (H0) este adevarata si probabilitatea ca testul sa o respinga este mica, respectiv ipoteza nula este falsa si probabilitatea de respingere este mare.
Testul t (sau testul Student) este o metoda matematica de analiza statistica care poate fi folosit fie in cazul extragerii unui singur esantion pentru a fi comparat cu repartitia de frecventa a intregii populatii, fie pentru testarea diferentelor intre doua esantioane extrase din aceeasi populatie (cazul studiului clinic prin metoda dublu-orb cu lot martor). Testul Student este de fapt un model de repartitie de frecvente, adica o curba simetrica unimodala.
Am pornit de la premisa ca media aritmetica a adancimii pungilor parodontale masurate in cadrul studiului nostru este semnificativa din punct de vedere al eficacitatii administrarii imunomodulatorului stafilococic. Ca atare verificarea daca aceasta medie este in concordanta cu media teoretica este suficienta pentru a trage concluziile necesare.
Comparatia statistica a fost efectuata intre dimensiunile pungilor parodontale inainte si dupa aplicarea tratamentului cu imunomodulator stafilococic, atat pe lotul martor (pentru verificarea efectului placebo) cat si pe lotul efectiv testat.
Testul Student se calculeaza in felul urmator:
unde: 
Xinitial = adancimea initiala a pungii parodontale
Xfinal = adancimea finala a pungii parodontale
N = numarul total de pungi masurate
n = numarul de pungi cu aceleasi adancimi initiale si finale
(grupate in tabelul de date)
Rezultatele studiului statistic
A. Asupra grupului martor:
In cazul grupului la care s-a administrat placebo (Fig. 3), majoritatea pungilor au evolutie stationara, corespunzatoare inflamatiei cronice.
Media aritmetica ponderata a grupului este +0,097938 mm.
Abaterea standard este +/- 0,75095 mm.
Se aplica testul t pe perechi (testul Student pe perechi).
t calculat= 0,72967 < t 401, 0,05 = 1,96 (401 reprezinta gradele de libertate, conform N – 1 iar 0,05 reprezinta gradul de semnificatie statistica).
Ca urmare nu exista diferente semnificative statistic, ipoteza nula este verificata.
B. Asupra grupului test
In cazul grupului test (Fig. 4), evolutia pungilor se conformeaza unei legi de distributie unimodala (curba Gauss), ceea ce confirma ipoteza de lucru ce ne-a determinat sa aplicam testul Student si nu un test neparametric (cum ar fi testul White), utilizat in cadrul distributiilor care nu se conformeaza distributiei normale.
Consideram ca frecventa mai mare a regresiei pungilor cu aproximativ 2 mm comparativ cu frecventa regresiei cu 1 mm este in primul rand consecinta diminuarii edemului, dar nu putem exclude si subiectivitatea personalului medical ce a efectuat masurarile. Aceasta crestere a frecventei in grupul + 2 mm nu afecteaza insa distributia de tip normal.
Media aritmetica ponderata a grupului este +0,5098 mm.
Abaterea standard este +/- 15,81325 mm.
Se aplica testul t pe perechi (testul Student pe perechi).
t calculat = 1,4228 < t 454, 0,05 = 1,96 (454 reprezinta gradele de libertate, conform N – 1 iar 0,05 reprezinta gradul de semnificatie statistica).
Coeficientul calculat se plaseaza intre gradele de siguranta statistica de 80% - 90%.
Acest fapt este urmarea utilizarii unui lot neomogen, care nu a fost supus unei proceduri de esantionaj mai riguroase (dupa criteriile generale ce influenteaza raspunsul imun).
Desi in protocolul de lucru s-a specificat sa se faca o anamneza si un consult medical general minutios al subiectilor recrutati, pentru a se evita introducerea unor subiecti cu afectiuni care ar modifica rezultatele testului, din cauza grabei cu care s-a lucrat si pentru a nu se pierde din numarul subiectilor (in final au ramas 150 de subiecti, adica 1/4 din cei recrutati initial), in lotul test au fost inclusi si subiecti cu diferite afectiuni care au modificat rezultatul final.
Practic medicul stomatolog a efectuat doar o simpla anamneza, iar consultul general s-a facut la sfarsitul experimentului, asa incat a fost nevoie sa se aplice un procedeu de esantionare, extragandu-se pacientii cu afectiuni care modificau reactivitatea.
Exista o serie de factorii generali care influenteaza in sens negativ imunitatea si implicit raspunsul la tratamentul prin imunostimulare:
• Varsta
• Afectiuni ereditare
• Afectiuni cardio-respiratorii
• Hepatopatiile
• Terenul alergic
• Afectarea filtrului renal
• Dezechilibre hidro-electrolitice si ionice
• Diabetul zaharat si alte afectiuni metabolice
• Etilismul si tabagismul
• Infectii cronice specifice (TBC)
• Tratamentele imuno-supresoare
• Afectiuni neuro-vegetative
• Boli ale tubului digestiv
• Boli hematologice etc.
Pentru exemplificare, in cadrul grupului test:
Mediile aritmetice ponderate pe sexe nu difera semnificativ: +0,5129 mm la barbati si +0,4914 mm la femei.
In schimb, pe grupa de varsta 18–30 ani, media ponderata este +0,3473 mm; pe grupa de varsta 31-45 ani, media ponderata este de +0,9237 mm; pe grupa de varsta 46–55 ani este 0,3185 mm iar peste 55 ani este 0,229 mm.
In cazul unui subiect suferind de diabet zaharat de tip II, periodontita si-a continuat evolutia nefavorabila sub tratamentul imunomodulator, adancimea tuturor pungilor periodontale crescand in medie cu peste 2 mm.
Aceeasi constatare a reiesit si in cazul unui pacient ce suferea de hepatita cronica asociata cu hipertensiune arteriala si insuficienta cardiaca.
Evolutia periodontitei la lotul test dupa selectarea subiectilor cu reactivitate normala
Dupa extragerea din lotul test a subiectilor cu patologie care scade imunitatea, precum si a grupelor extreme de varsta, am procedat la testarea pe perechi a grupelor 31-45 ani, respectiv 46-55 ani.
Pentru grupa 31 – 45 ani (Fig. 5):
Abaterea standard este +/- 7,4045 mm
t calculat =2,095 > t 189, 0,05 = 1,96 (198 reprezinta gradele de libertate, conform N – 1 iar 0,05 reprezinta gradul de semnificatie statistica)
Ipoteza nula este infirmata, vaccinul fiind eficient cu o marja de siguranta de peste 95%.
Pentru grupa 46 – 55 ani (Fig. 6):
Abaterea standard este +/- 7,833625 mm.
t calculat =1,8567 > t 168, 0,10 = 1,645 (168 reprezinta gradele de libertate, conform N – 1 iar 0,10 reprezinta gradul de semnificatie statistica).
Ipoteza nula este infirmata, vaccinul fiind eficient cu o marja de siguranta de peste 90%.
Prezentare comparativa a rezultatelor procentuale la grupul tratat doar cu imunomodulator (studiul dublu-orb) fata de grupul la care au fost administrate si alte tratamente asociate terapiei cu imunomodulator (studiul longitudinal)
Concluzii in urma interpretarii rezultatelor studiului dublu orb:
· Studiul clinic dublu-orb s-a efectuat luandu-se in calcul adancimea pungilor parodontale, semn obiectiv, masurabil cantitativ si din acest motiv rezultatul nu mai poate fi interpretabil sau pus la indoiala.
· Desi a fost folosit un lot de subiecti relativ redus (150 subiecti), rezultatele prelucrarii statistice pe metodele folosite de noi (testul Student) sunt concludente pentru ca ele se aplica pe multimi restranse.
· Dupa esantionarea lotului de subiecti pe esantionul 35-45 ani, in care reactivitatea imunitara este optima, calculele statistice au avut ca rezultat o probabilitate de peste 95 %, ceea ce dovedeste clar eficienta imunomodulatorului stafilococic in tratamentul periodontitei, in conditiile unei selectari riguroase a pacientilor.
· Studiul a confirmat ipoteza de lucru (ipoteza nula):
· grupul test si grupul martor prezinta diferente semnificative privind nivelul inflamatiei gingivale, la sfarsitul perioadei de inoculare;
· in cazul grupului la care s-a administrat placebo, majoritatea pungilor au evolutie stationara, corespunzatoare inflamatiei cronice.
· Eficienta imunomodulatorului stafilococic este dependenta de reactivitatea generala a pacientului, iar tratamentul periodontitei nu se poate face fara corectarea starii generale de sanatate a acestuia.
· Inainte de tratamentul imunostimulator se impune un consult minutios, efectuat de medicul generalist sau de specialitate si tratarea corecta a patologiei depistate.
Summary
In order to demonstrate the effectiveness of the staphylococcal immunomodulator in the treatemnt of periodontitis, we had to make a double-blind clinical study.
The study was done within the “N. Malaxa” ClinicalHospital on a lot of 150 subjects, the control lot and the test lot being approximately equal in number. The reference mark was the probing of periodontal pockets before and after treatment.
The study results were interpreted by statistical calculus, using the Student method, a mathematical method of statistical analysis which may be used on a small amount of subjects and can be extrapolated at a larger scale.
The study proved the effectiveness of the staphylococcal immunomodulator treatment of periodontitis; on the test lot there was an improvement of 57% as compared to the control lot, with a placebo effect of 7%.
After sampling the test lot by extracting the subjects with immunosuppresing pathology and those falling into extreme age groups, the statistical calculus revealed a statistical probability of 90%.
Two major conclusions were drawn from this study: the effectiveness of immunomodulation in the treatment of periodontitis and the need of treating the general conditions influencing the immune response.
Bibliografie
1. Georgescu T.:Teza de doctorat – Imunoterapia cu vaccin stafilococic in parodontopatiile marginale cronice, Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila, Bucuresti, 2002.
2. Georgescu T., Gafar M., Codita I., Negut M., Dumitrescu V., Laky D. Observatii clinice, bacteriologice si anatomo-patologice asupra unor pacienti cu parodontopatii marginale cronice, tratati cu vaccin stafilococic. Stomatologia, 1997.
3. Slavescu DD., Georgescu T. Observatii privind influenta unor factori generali asupra evolutiei parodontopatiei. Al VI-lea Congres National UNAS, Bucuresti, 2002.
4. Dumitriu H. Parodontologie, Ed. Viata Medicala Romaneasca, 1999
5. Severineanu V. Parodontologie clinica si terapeutica, Ed. Academiei Romane, 1994
6. Enachescu D. Elemente de biosatistica medicala, curs litografiat U.M.F. 1990