EXAMEN MORFO-PATOLOGIC

EXAMEN MORFO-PATOLOGIC AL PACIENTILOR CU PERIODONTITA, TRATATI CU IMUNOMODULATOR STAFILOCOCIC

Autor:  Sef lucr. dr.Georgescu Teodor

Catedra de Odontologie si Parodontologie

Facultatea de Medicina Dentara

Universitatea Titu Maiorescu Bucuresti

           

Rezumat. Investigatiile histologice, histochimice si electrono-microscopice facute pe biopsii de fragmente de gingie, de la bolnavi cu periodontita, inainte si dupa tratamentul cu imunomodulator stafilococic au confirmat cercetarile clinice anterioare. Inainte de tratament, leziunile erau severe, constand intr-o abundenta de infiltrate inflamatorii polimorfice in corion, cu edem si fibre de legatura dezorganizate, atrofii si ulceratii ale mucoasei; depozite purulente la suprafata, cu bacterii si fungii. Dupa tratamentul cu imunomodulator stafilococic, regenerarea epiteliului a fost insotita de absenta inflamatiei cronice. Tesutul de granulatie cu fibre de colagen depolimerizate dupa tratament dispare, iar fibrele de colagen se repolimerizeaza contribuind la reducerea mobilitatii dintelui si consistenta mai ferma a gingiei.

            Analizand datele cunoscute asupra factorilor de patogenitate ai stafilococului s-a formulat ipoteza rolului pe care acesta l-ar putea detine in determinarea leziunilor parodontale. Inflamatia gingivala poate fi produsa de factori fizici, chimici sau biologici si admitem ca initierea inflamatiei poate fi produsa de o flora microbiana specifica existenta in placa bacteriana, dar supuratia parodontala si osteita sunt produsul unei flore piogene, flora banala, in care stafilococul este normal sa aiba un rol important – este cunoscuta etiologia in majoritate stafilococica a osteitei si osteomielitei.

            Pornind de la aceaste premize, in anii ¢80, s-au facut identificari bacteriologice, in laboratoarele Institutului Cantacuzino din Bucuresti, din puroiul prelevat din punga parodontala si s-a gasit intr-o proportie apreciabila stafilococ auriu hemolitic (aproximativ 45-50 %).

            Ulterior, pentru verificarea ipotezei implicarii stafilococului in etiopatogenia parodontopatiei, pacientii cu parodontopatie au fost supusi unui tratament de imunostimulare cu vaccin stafilococic. Pentru evaluarea rezultatului tratamentului s-au efectuat studii de imunologie la Institutul Babes (cu rezultatele neconcludente), studii de morfo-patologie, studii longitudinale si studiu clinic dublu orb la Spitalul Clinic N. Malaxa.

Rezultatele studiului de morfo-patologie

Materialul prelucrat a constat din biopsii recoltate de la 50 de pacienti cu parodontopatie. Repartitia pe sexe a fost aproximativ egala, varsta pacientilor incadrandu-se mai ales in grupa de varsta medie. Bolnavii au prezentat leziuni variate in functie de durata si evolutia bolii.

Fragmentele bioptice recoltate din mucoasa gingivala au fost fixate in formol neutru 10 % timp de 24 de ore si tratate dupa procedeul clasic, in vederea includerii lor in blocuri de parafina. Din acestea s-au efectuat la microtom sectiuni de 2 microni, care in termostat au fost supuse unor coloratii histologice clasice si histochimice.

S-au efectuat coloratiile: hematoxilina-eozina pentru vizualizarea aspectului structural general al celulelor; coloratia van Gieson pentru precizarea prin tinctorialitate a structurile conjunctive; coloratia PAS pentru punerea in evidenta a mucopolizaharidelor neutre; coloratia albastru Alcian pentru evidentierea mucopolizaharidelor acide, respectiv a proteoglicanilor; impregnatia argento-aurica Gömöri pentru decelarea fibrelor de reticulina si de colagen.

Preparatele histologice au fost examinate la microscop la diverse obiective si pentru expunerea de fata au fost fotografiate efectuandu-se, diapozitive color, iar pentru lucrarea publicata fotografii alb-negru care au fost descrise minutios, redand sintetic concluziile examinarilor respective.

Unul din cazuri a fost preparat pentru examen electrono-microscopic fixandu-se imediat dupa recoltare fragmente de 1 mm in solutie de glutar-aldehida 4 %, la temperatura de 4º C, timp de 4 ore, dupa care fragmentele au fost trecute, tot la rece, in cocodilat de sodiu in care au fost lasate peste noapte.

Ulterior fragmentele au fost tratate dupa procedeul curent, trecandu-se prin solutii progresive de alcool etilic pana la concentratia de 100 %, apoi au fost trecute in tetraoxid de osmiu si, in final, incluse dupa procedeul obisnuit in EPON 812 si tinute la termostat o zi. Dupa aceea s-au efectuat sectiuni semifine la ultratom din care microscopic au fost sectionate tablourile lezionare adecvate.

Aceste zone indicate au fost sectionate fin, sub microscop la ultratomul Reithert sectiunile fiind aplicate pe mici rondele, cu minuscule patrate metalice, supracolorate cu acetat de uranil si citrat de plumb. Aceste sectiuni au fost examinate la microscopul electronic JEOL si fotografiate fiind, au fost reexaminate detaliat pe hartiile fotografice efectuate.

Examenele histopatologice efectuate pe biopsiile recoltate, inainte de tratament, de la pacientii cu parodontopatie, au prezentat o gama larga si severa de leziuni ale mucoasei, atat a epiteliului Malpighian (pavimentos stratificat) de invelis, cat si a corionului subiacent.

Astfel, epiteliul gingival prezenta grade variate de atrofie cu diminuari ale numarului straturilor respective. Constant la suprafata lor a aparut detritus necrotic constind din material purulent cu leucocite polimorfonucleare neutrofile (PMN), in parte dezintegrate, alaturi de colonii microbiene evidentiate atat la coloratia hematoxilina-eozina sub forma de mase albastru inchis negricios, iar la coloratia PAS avand o tinctorialitate visinie; am intalnit pe alocuri prezenta de filamente miceliene subtiri, cu capat butonat, PAS pozitive.

Deseori membrana bazala a epiteliului de invelis era intrerupta prin infiltrate leucocitare migrate din corion. Aceste leucocite dezintegrau si apoi inlocuiau structurile epiteliului Malpighian, ale caror punti de legatura se sterg si dispar, ajungand ca in final intregul teritoriu al mucoasei sa fie substituit de catre aceste infiltrate PMN. Alaturi de zonele de mucoasa atrofice si ulcerate, apar teritorii cu mucoasa ingrosata insa cu variate leziuni distrofice, cu acantoze, balonizari, iar in unele zone tendinta la parakeratoza.

Imaginile de mai sus descrise explica ulceratiile mucoasei gingivale observate la bolnavi, prezenta puroiului la suprafata lor, halena si usurinta aparitiei hemoragiilor spontan sau la contactul cu un corp strain.

In partea superficiala a corionului am intalnit infiltrate bogate in leucocite PMN, vasodilatatii, alaturi de edem serofibrinos si hematic, explicand tumefierea gingivala observata la examenul clinic al bolnavului. In profunzimea corionului, extinzandu-se la structurile ligamentelor periodontale si osoase, am intalnit tesut de granulatie format din abundente vase capilare de neoformatie, cu endoteliu turgescent inconjurate de numeroase limfocite, plasmocite, macrofage, leucocite PMN si, de asemenea, un numar relativ redus de fibroblaste. 

In unele zone se constata mase compacte de colonii microbiene PAS pozitive si micelii de ciuperci.

Coloratia Gömöri, care in mod normal evidentiaza in culoare neagra fibrele subtiri de reticulina si in culoarea bruna fibrele groase de colagen, in cazurile de parodontita au oferit tablouri histologice spectaculoase care explica mobilitatea si caderea dintilor. Aceste imagini patologice constau in fragmentarea consecutiva a procesului inflamator acut si granulomatos, a retelei reticulino-colagene, ca si modificarea structurala a fibrelor restante. La coloratia Alcian aceste imagini prezinta reactie pozitiva.

Imaginile au aparut mai evidente la examenul electrono-microscopic unde amploarea modificarilor fibrelor colagene finalizate prin dezintegrarea lor, era evidenta.

Fragmentele bioptice recoltate dupa terminarea tratamentului cu vaccin stafilococic ilustreaza spectaculos procesul de reepitelizare si de refacere a structurilor corionului. In doua cazuri, recoltate in ultimele zile de imunoterapie, acest proces a aparut deja evident prin disparitia coloniilor bacteriene si a miceliilor, refacerea topografiei straturilor epiteliului pavimentos stratificat, cu persistenta moderata a unor infiltrate inflamatorii cronice in corion, iar la suprafata mucoasei, in unele zone, decelandu-se prezenta de leucocite PMN.

Biopsiile examinate dupa cateva zile de la terminarea imunoterapiei au ilustrat complexitatea procesului de vindecare .

Epiteliul mucoasei a aparut ingrosat respectand topografia unui epiteliu pavimentos stratificat, dar straturile sunt mai numeroase indeosebi la nivelul stratului spinos; straturile superficiale manifesta tendinta la parakeratoza. In cadrul acestui proces proliferativ-regenerator, proliferarea epiteliala se manifesta si sub forma de numeroase proliferari papilare, care patrund in profunzimea corionului, luand un aspect digitiform, papiliform, avand ca si restul epiteliului membrana bazala intacta, iar corionul prezinta un numar limitat sau moderat de limfocite.

In portiuni superficiale ale epiteliului se observa frecvent imagini de hiperkeratoza care reflecta un mijloc de consolidare a apararii mucoasei si lipsa bacteriilor sau fungilor la suprafata, disparitia detritusului necrotic.

Un aspect morfologic impresionant este faptul ca intre celule apar punti de legatura, desmozomii, care determina un atasament solid intercelular care semnifica un proces de regenerare, nu numai de cicatrizare, reparatie. Prezenta puntilor intercelulare sunt vizibile clar si pe coloratiile uzuale.

La nivelul corionului, in profunzime, apar infiltrate inflamatorii cronice cu predominenta leucocitara care este posibil sa joace un rol in cadrul procesului de imunitate locala; nu se mai intalnesc colonii microbiene, micelii si nici tesut de granulatie.

Coloratia Gömöri a oferit tablouri morfologice impresionante, prin prezenta unei bogate trame reticulino-colagene, cu fibre bine conturate, dens dispuse, o pondere importanta avand fibrele groase de colagen. Imaginile intalnite la microscopie optica apar detaliate prin investigatiile electrono-microscopice.

Fig. 1 Inainte de tratament Fibrele reticulinice sunt reduse numeric, structura lor fiind dezintegrata prin edem; disocieri ale fibrelor de colagen ME x 34.000 Fig. 2 Dupa tratament Fibrele de colagen sunt dispuse dens; se remarca prezenta unui fibroblast ME x 22.000

 

Fig. 3 Inainte de tratament Zone de ulceratie a mucoasei si exsudat superficial. Epiteliul gingival este dezintegrat, cu necrobioza si descuamarea acestora, alaturi de hematii, colonii bacteriene si filamente de tip micelian PAS + Col.  PAS – Alcian, x 128 Fig. 4 Inainte de tratament Epiteliul pavimentos stratificat al mucoasei gingivale are aspect atrofic cu zone de ulcerare, observandu-se la suprafata detritus necrotic si prezenta de leucocite. In corion este un abundent tesut de granulatie cu infiltrate inflamatorii cronice si vase de neoformatie Col. HE x 64

 

Fig. 5 Inainte de tratament Infiltrate inflamatorii cronice, frecvente vase dilatate pline cu sange, observandu-se si o tromboza recenta. Col. HE x 200 Fig. 6 Inainte de tratament Vasodilatatii, edem si bogate infiltrate inflamatorii cronice. Col. HE x 100

 

Fig. 7 Inainte de tratament Corionul mucoasei gingivale, imagine de ansamblu: retea de reticulina slab reprezentata prin dezintegrarea fibrelor; fibre colagenice cu tendinta la dezagregare. Col. Gömöri x 100 Fig. 8 Inainte de tratament In corion, pe fondul edemului difuz, fibrele reticulinice apar intrerupte si dezagregate. Col. Gömöri x 200

 

Fig. 9 Dupa tratament Epiteliu de aspect normal prezentand desmozomi intre celule si proliferari papiliforme in profunzimea corionului care prezinta doar o usoara vasodilatatie. Col. HE x 400 Fig. 10 Dupa tratament Mucoasa regenerata; hiperplazia celulelor stratului spinos cu prezenta de desmozomi. Col. HE x 400

 

Fig. 11 Dupa tratament Portiune de epiteliu prezentand celule normale ale stratului spinos, cu desmozomi intre ele. In portiunea superficiala se observa un proces de parakeratoza. Col. HE x 400 Fig. 12 Dupa tratament Proces de parakeratoza; strat spinos cu celule de aspect normal prezentand desmozomi. Col. HE x 400

 

 

Fig. 13 Dupa tratament In axele conjunctivo-vasculare ale proliferarilor papilare epiteliale se observa abundente fibre reticulino-colagenice. Col. Gömöri x 200 Fig. 14 Dupa tratament Abundente fibre reticulinice si de colagen in profunzimea corionului. Col. Gömöri x 200

          

Fig. 15 Dupa tratament Retea reticulino-colagenica bine structurata la nivelul corionului. Col. Gömöri x 400 Fig. 16 Dupa tratament Abundente fibre colagenice de structura normala. ME x 19.000

 

Concluzii

Modificarea tabloului histologic al gingiei, dupa tratamentul periodontitei cu imunomodulator stafilococic, explica si confirma evolutia semnelor clinice observate :

1.reducerea inflamatiei cu modificarea circulatiei de staza (a vasodilatatiilor) in circulatie activa (conduce la schimbarea culorii rosu-violaceu in culoare roz);

2.reducerea edemului conduce la micsorarea volumului gingiei (a edemului gingiei);

3.disparitia coloniilor bacteriene si a miceliilor conduce la reducerea pana la disparitie a exudatului purulent;

4.cicatrizarea ulceratiilor gingivale si refacerea epiteliului conduce la stoparea sangerarilor gingivale;

5.repolimerizarea fibrelor de colagen si scaderea edemului conduce la reducerea mobilitatii dintilor;

6.regenerarea epiteliului si corionului conduce la vindecarea ulceratiilor mucoasei gingivale;

7.metaplazia tesutului de granulatie in tesut fibros si refacerea retelei de colagen explica consistenta ferma a gingiei de aspect fibros, dupa terminarea tratamentului;

8.ameliorarea generala a parodontiului cu disparitia halenei, senzatia de stabilitate ocluzala, disparitia durerilor gingivale, reinstalarea sensibilitatii tactile normale a dintelui sunt consecinte normale ale vindecarii gingiei infectate.

Summary. Histological, histochemical and electronmicroscopic investigations made on gum biopsies taken from cases with periodontal diseases, before and after treatment with staphylococcical immunomodulator have proved previous clinical researches. Before treatment, gum lesions were severe, consisting in an abundance of polymorph inflammatory infiltrates in the chorion along with oedema and disorganized connective fibres, atrophies and ulcerations of the mucosa, purulent deposits at the surface with bacteria and fungi. After the treatment with staphyloccocic vaccine, an ephitelial regeneration was seen together with the absence of the chronic inflammation. The granulated tissue with depolymerization collagen fibres disappear and the polymerization process of the collagen fibres occur leading to reduction of the tooth mobility.

           

Bibliografie

1. Darby IB, Mooney J, Kinane DF. Changes in subgingival microflora and humoral immune response following periodontal therapy. J Clin. Periodontol. 2001 Aug.

2. Dumitriu H. Parodontologie. Ed. Viata Medicala Romaneasca, Bucuresti, 1999.

3.Firu p, Slavescu DD, Apostolescu S: Periodontita la copii si adolescenti. Editura Romcatexim, Bucuresti 1998.

4.Gafar M, Georgescu T, Dumitru H, Codita Irina, Negut M. Rolul procesului infecto-alegic in parodontopatii cronice marginale si posibilitati terapeutice specifice prin vaccinoterapia stafilococica. Preliminary note, Stomatologia, 1987.

5.Gemmell E, Yamazaki K, Seymour GJ. Destructive periodontitiss lesions are determined bz the nature of the lymphocytic response. Crit. Rev. Oral Biol. Med. 2002.

6.Georgescu T.:Teza de doctorat – Imunoterapia cu vaccin stafilococic in parodontopatiile marginale cronice, Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila, Bucuresti, 2002.

7.Georgescu T. si colab.: Sistemul parodontal – functie, structura, mecanisme de autoreglare, dezechilibru morfo-functional. Stomatologia, Bucuresti, 1974.

8.Georgescu T., Codita I, Laky D. Aspecte morfopatologice si bacteriologice in parodontopatiile marginale cronice inainte si dupa tratament cu vaccin stafilococic. Int. Seminary of Buccal Aesth. Bucuresti, 1995.

9.Georgescu T., Codita I, Laky D. Cercetari clinice si bacteriologice privind eficienta terapiei cu vaccin stafilococic in parodontopatiile cronice. The 26th Nat. Symp. Morph. Norm. Pathol., 1995.

10.Georgescu T., Constantinescu MV., Slavescu DD., Alexandrescu R. A new approach to the treatment of the periodontal disease with staphyloccocic vacine. IV-th Int. Dent. Congress, Instanbul, 1996.

11.Georgescu T., Gafar M., Codita I., Negut M., Dumitrescu V., Laky D. Observatii clinice, bacteriologice si anatomo-patologice asupra unor pacienti cu parodontopatii marginale cronice, tratati cu vaccin stafilococic. Stomatologia, 1997.

12.Georgescu T., Slavescu DD., Constantinescu MV. Staphylococcus – a possible causal agent of the chronic periodontitis. World Parodontol. Congress, Seul, 1997.

13.Georgescu T. Autoreglarea parodontala, Stomatologia, 1979.

14.Georgescu T. Observatii privind influenta afectiunilor generale asupra periodontitei. Cong. Int. Stomatologie, Bucuresti, 2002.

15.Georgescu T., D.D. Slavescu. Semne morfopatologice de evaluare a eficientei administrarii de imunomodulator stafilococic. Iasi, 2003.

16.Georgescu T. Sistemul dinte- parodontiu, Stomatologia, 1975.

17.Georgescu T. Studii preliminare privind mecanismul de amortizare in parodontiu a miscarilor dintelui sub actiunea fortelor de masticatie. Stomatologia, 1973.

18.Haffajee AD., Socransky SS. Microbial etiological agents of destructive periodontal diseases. Periodontology, 2000.

19.Laky D., Georgescu T., Codita I. Anatomoclinical and bacteriological study on chronic marginal periodontal disease. Therapy with staphylococcic vaccine. Rom. J. Morphology and Embryology. Editura Academiei Romane, 1996.

20.Michael G. Newman, Henry H. Takei, Fermin A. Carranza. Carranza¢s clinical periodontology. W. B. Saunders Company, 2002.

21.Murphy RA. Elastase production by oral staphilococci. J Dent. Res., 1974.

22.Slavescu DD., Georgescu T. Observatii privind influenta unor factori generali asupra evolutiei parodontopatiei. Al VI-lea Congres National UNAS, Bucuresti, 2002.

23.Thomas G. Wilson, Kenneth S. Kornman. Fundamentals Periodontics, 1996.