IMUNOMODULATORUL „VACCIN STAFILOCOCIC D”
pentru tratamentul bolii parodontale
REZUMAT
Sunt descrie unele particularitati morfo-fiziologice ale stafilococului care concorda cu evolutia leziunilor parodontale.
Prezenta sa intr-o proportie semnificativa 45%, faptul ca peste 70”% din infectiile cu supuratie intalnite in practica medicala sunt cu stafilococ, precum si faptul ca in osteoite si oteomielite este incriminat stafilococul in proportie de peste 90% ne-a sugerat implicarea stafilococului in etiologia parodontala.
Ca urmare am folosit vaccinul stafilococic ca imnunomodulator in tratamentul bolii parodontele.
Se dau date privind izolarea, selectarea, identificarea si cultivarea stafilococului; metodologia de preparare a vaccinului stafilococic
Este prezentata schema de administrare a imunomodulatorului stafilococic, posologia, reactii adverse, contraindicatii, recomandari.
Este prezentata schema de administrare pentru restimularea imunitara.
Dintre concluzii mentionam faptul ca respectarea schemei de administrare a imunomodulatorului stafilococic induce o stare de „hiperimunitate” cu efect favorabil asupra evolutiei bolii parodontale si evita producerea starii de „paralizie imunitara”
Stafilococul a fost descoperit de Pasteur in 1880. Este germenul piogen si face parte din flora normala a organismului, fiind intalnit frecvent pe tegumente, in cavitatile naturale si intestin. Stafilococii sunt bacterii de forma sferica, coci cu diametrul 0,8-1 microni care se divid in planuri succesive, perpendiculare, luand forma de ciorchine de strugure. (1, 14)
Stafilococii sunt bacterii saprofite si conditionat-patogene, umane si animale, gram-pozitive, acido-alcoolo-rezistente. Organismul uman are o oarecare toleranta fata de stafilococ, acesta devenind patogen sub actiunea unor factori locali si/sau generali ca: scaderea temperaturii tesuturilor, troficitate scazuta a tesuturilor, scaderea imunitatii generale, boli de sistem, reducerea circulatiei locale prin spasm vascular, traumatisme, obstructia lumenului vascular, ulceratii etc. (1, 14)
Stafilococul este responsabil de aproximativ 70-80 % din supuratiile intalnite in practica medicala si se localizeaza frecvent la nivelul epiteliului, dar poate parazita orice tesut sau organ producand: sinuzite, osteite, osteomielite, artrite, abcese cutanate sau ale organelor interne, foliculite, acnee, furunculi, panaritiu, otite, conjunctivite etc. (1, 14)
Stafilococul are particularitati structurale si metabolice care pot determina o paleta foarte bogata de reactii ale organismului gazda, fie ca urmare directa a componentelor enzimatice si toxice, fie prin actiunea antigenica care declanseaza raspunsul imun: inflamatie, fagocitare, reactie antigen-anticorp etc. (1, 14)
Principala caracteristica a infectiilor stafilococice este inflamatia exudativ purulenta, consecinta a inmultirii bacteriilor, cu eliberare de enzime si toxine , urmata de necroza tisulara, citoliza si formare de detritus celular provenit din celulele aflate in prima linie de aparare. (1, 14)
Intre enzimele stafilococice s-au descris elastaza si colagenaza, cu efect asupra fibrelor conjunctive, si hialuronidaza cu efect asupra substantei fundamentale intercelulare. (1, 14)
Asupra tesutului conjunctiv are actiune prin depolimerizarea fibrelor de colagen, iar asupra osului are o afinitate deosebita producand demineralizarea (numai bacilul Koch il depaseste). Afinitatea crescuta a stafilococilor pentru tesutul osos a fost explicata prin rolul pe care ionii de Ca il au in asigurarea bunei functionari a proceselor metabolice a bacteriei. (1, 14)
Infiltratia microfagica de aparare realizeaza cel mai adesea delimitarea procesului, iar hipersensibilitatea celulara este, de obicei, responsabila de cronicizare. Majoritatea tulpinilor de stafilococ patogen care sintetizeaza un pigment galben-auriu cum este staphylococcus aureus sunt clasificati stafilococi coagulaza-pozitivi, de regula hemolitici si care provoaca cele mai mari infectii cu stafilococ la om. (1, 14)
Stafilococul are o mare capacitate de adaptare la temperaturi intre 6 si 46ºC si la pH intre 4 si 9,3. Daca inocularea stafilococica este moderata cantitativ si calitativ atunci organismul prin mecanismele sale de imunitate poate sa elimine germenii infectanti. (1, 14)
Sursa de infectie este de obicei constituita din stafilococi proprii de pe tegumente sau mucoase. Astfel, plagile, ulcerele trofice sau de decubit, eroziunile, infectiile virale, diabetul etc., creeaza posibilitati de inocul al stafilococului, concomitent cu diminuarea imunitatii organismului. In infectiile stafilococice recidivante se creeaza o stare de alergie si tratamentul cu antibiotice nu este eficient. Din aceste motive si pentru a preveni recidivele, se asociaza o imunoterapie cu vaccin stafilococic sau anatoxina stafilococica. (1, 14)
In infectiile stafilococice recidivante se dezvolta o stare de alergie, care necesita alaturi de antibiotice asocierea unei imunoterapii prin administrarea de vaccin dupa o schema eficienta de desensibilizare. (1, 14)
Cercetarile bacteriologice efectuate de noi la Institutul Cantacuzino asupra exudatului purulent din pungile parodontale prelevate de la un numar de peste 150 subiecti au relevat prezenta bacteriilor din genul stafilococus in 45% din cazuri, in care stafilococ coagulaza-pozitiv in 20% din cazuri. (2, 3, 7, 9, 10, 11)
STAFILOCOCUL – identificare, izolare, selectare, cultivare.
Dezvoltarea culturilor de stafilococ se realizeaza mai bine in conditii de aerobioza, dar stafilococii sunt si facultativ anaerobi. Cresterea si dezvoltarea stafilococului patogen pe medii de cultura se realizeaza rapid, timpul de generatie la stafilococ fiind de 30 de minute. Subculturile ulterioare izolarii si stocarii tulpinilor de stafilococ se fac in mod obisnuit pe geloza nutritiva. Culturile in bulion se tulbura uniform si net vizibil dupa 16-20 de ore de termostat. (7)
Pe mediile solide cu sange stafilococul patogen produce o zona circulara de hemoliza in jurul coloniei. (7, 14)
In conditii de aerobioza, degradarea moleculei de glucoza de catre stafilococ, se insoteste de aparitia acidului acetic ca produs intermediar, iar in anaerobioza produsul final este acidul lactic.
De asemenea, produce catalaza enzima caracteristica pentru stafilococ. (7, 14)
Fermentarea manitolului de catre Staphyloccocus aureus ca si toleranta crescuta la NaCl (7,5-10%) constituie criterii utile de diferentiere metabolica de Staphyloccocus epidermidis. (7, 14)
La prelevarea produsului patologic din pungile parodontale trebuiesc luate masuri de antisepsie si asepsie necesare prevenirii contaminarii; trebuie insamantate imediat pentru a evita modificarea proportiilor initiale a speciilor bacteriene prin inmultirea rapida a unora dintre ele. (7)
Se pot efectua frotiuri directe care se coloreaza cu albastru de metilen, iar la microscop se observa prezenta cocilor fagocitati de leucocite. (2, 7, 10, 11, 12)
Noi am folosit prelevarea cu mese Miller sterile (si insamantare in mediu lichid) sau cu ansa de platina (si insamantare pe mediu solid).
Pentru izolarea stafilococului in cultura pura, insamantarea produsului patologic se poate face pe medii uzuale cu bulionul si geloza nutritiva, dar se prefera geloza-sange de oaie pe care se insamanteaza prin descarcarea ansei pentru a se obtine colonii izolate. Sangele uman nu este recomandat sa fie utilizat, deoarece contine inhibitiori nespecifici, si eventual anticorpi antistafilococici care pot inhiba inmultirea si izolarea. (7, 10, 12)
Obsevatie personala: In cazurile in care la recoltarea din pungile parodontale a puroiului cu mese Miller sau cu ansa de platina s-a luat contact si cu sangele, pe mediile de cultura a aparut mai rar stafilococul. (7)
Dupa o termostatare de 18-20 ore, la 37ºC, apar pe mediile de geloza-sange coloniile. Verificarea culturii pure se poate efectua pe frotiu. In cazul produselor patologice cu flora bogata de asociatie, se poate folosi simultan cu geloza-sange de oaie si un mediu selectiv pentru izolare, ca de exemplu: geloza hiperclorurata cu manitol, mediul Chapman si altele. (1, 7)
Pentru identificarea si diagnosticul diferential al unor specii inrudite se examineaza cultura si se pot face teste de identificare. (7)
PREPARAREA IMUNOMODULATORULUI STAFILOCOCIC
Institutul Cantacuzino produce vaccin stafilococic din anul 1927. Acest vaccin este obtinut din tulpini de stafilococ aureus selectate dupa criterii specificate in fisa tehnica a produsului, aprobate in prezent de Centrul pentru Controlul Preparatelor de Uz Uman.(7, 10, 12)
Acest vaccin este obtinut din tulpini de stafilococ aureus, special selectate care se cultiva pe un mediu nutritiv. Cultura dezvoltata este spalata cu solutie salina in concentratie fiziologica (10 ml/placa). Suspensia microbiana este recoltata intr-un balon gradat de sticla. Se adauga formol (0,1 ml %) si se inactiveaza la 56ºC. Suspensia se spala apoi de 3 ori cu solutie salina in concentratie fiziologica si se obtin dilutiile 106, 107, 108 si 10 9 corpi bacterieni/ml.
In anii ’80 s-au facut primele analize microbiologice asupra produsului recoltat din pungile parodontale si s-a pus in evidenta stafilococul, iar la aplicarea unei terapii specifice de desensibilizare si imunizare prin dilutii succesive de vaccin stafilococic s-a obtinut o diminuare a fenomenelor inflamatorii parodontale.
Cercetarile au fost aprofundate si extinse pe un numar mai mare de cazuri. Rezultatele au fost publicate in revistele de specialitate. (2, 3, 10, 11, 12)
Din anul 1997 a fost pusa in fabricatie de serie Trusa de Vaccin Stafilococic D (in dilutii) special preparata pentru tratamentul parodontopatiei, cu indicatie pentru tratamentul infectiilor cu stafilococ si imunomodulator in parodontopatii.
Trusa se prezinta sub forma unei cutii de carton cu dimensiunile 10 x 10 x 10 cm, iar in interior contine 4 cutii colorate in nuante diferite de albastru cu fiole de vaccin stafilococic in dilutii diferite:
– 5 fiole de 1 ml in concentratie de 106 corpi bacterieni/ml (dilutia 1/1000);
– 5 fiole de 1 ml in concentratie de 107 corpi bacterieni/ml (dilutia 1/100);
– 5 fiole de 1 ml in concentratie de 108 corpi bacterieni/ml (dilutia 1/10);
– 10 fiole de 1 ml in concentratie de 109 corpi bacterieni/ml (vacinul concentrat).
Vaccinul stafilococic produs de Institutul Cantacuzino se prezinta sub forma unei suspensii de bacterii (stafilococi omorati prin caldura in solutie salina). Este un vaccin de generatia I si este aprobat de Centrul pentru Controlul Preparatelor de Uz Uman; se afla in nomenclatorul de medicamente al Institutului Cantacuzino si este tipizat, gasindu-se in farmacii.
POSOLOGIE – schema de administrare a imunomodulatorului
Administrarea vaccinului se face subcutanat, dupa o schema de inoculare, in care fiecare doza inoculata este dublul dozei precedente, dupa cum urmeaza:
1. 0,2 ml din dilutia 1/1000 (1/4 din fiola);
2. 0,5 ml din dilutia 1/1000 (1/2 din fiola);
3. 1 ml din dilutia 1/1000 (1/1 din fiola);
4. 0,2 ml din dilutia 1/100 (1/4 din fiola);
5. 0,5 ml din dilutia 1/100 (1/2 din fiola);
6. 1 ml din dilutia 1/100 (1/1 din fiola);
7. 0,2 ml din dilutia 1/10 (1/4 din fiola);
8. 0,5 ml din dilutia 1/10 (1/2 din fiola);
9. 1 ml din dilutia 1/10 (1/1 din fiola);
10. 0,2 ml din vaccinul concentrat (1/4 din fiola);
11. 0,5 ml din vaccinul concentrat (1/2 din fiola);
12. 1 ml din vaccinul concentrat (1/1 din fiola);
13. 1 ml din vaccinul concentrat (1/1 din fiola);
14. 1 ml din vaccinul concentrat (1/1 din fiola);
15. 1 ml din vaccinul concentrat (1/1 din fiola).
Daca simptomatologia bolii parodontale nu a cedat se poate continua cu inca 3 inoculari de 1 ml din vaccinul concentrat. (7)
Inocularile se fac la un interval de 2-3 zile. Inainte de a se incarca seringa, fiola trebuie bine agitata deoarece vaccinul se afla sub forma de suspensie si se poate trage in seringa o cantitate mai mare de corpi bacterieni. Ca masura suplimentara de precautie se poate trage in seringa tot continutul fiolei, dupa care se descarca seringa pana la cantitatea dorita.
Incepand cu a 7-a inoculare (cand apar de obicei semnele de reducere a inflamtiei) se poate administra Polidin* (5 fiole, cate o fiola pe zi), si antibiotice (am folosit ampicilina si metronidazol timp de 5 zile in dozele ampicilina 0,250 g/6 ore si metronidazol 1 tb./12 ore).
Recomandam asocierea la imunoterapia cu vaccin stafilococic a Polidinului si antibioticelor deoarece in unele cazuri se produc dezechilibre in microbiota bucala si pe de alta parte, antibioticul completeaza, prin actiunea directa asupra bacteriei, efectul de stimulare a imunomodulatorului.
In cazul persoanelor care reclama stari alergice se recomanda testarea prin intradermoreactie (IDR), care se face prin inocularea intradermica a 1-2 mm3 (preferabil cu o seringa de inoculare pentru insulina) de vaccin stafilococic din concentratia 1/100. Pacientul se retine in cabinet timp de 1/2 ora si este chemat si a doua zi. Se considera IDR la antigen stafilococic pozitiv (IDR staf.+) daca a aparut un element papulo-eritematos cu diametrul mai mare de 5 mm la 30 minute si/sau 24 ore, la locul inocularii. In cazul in care reactia a fost negativa (IDR staf.-) se administreaza conform schemei. In cazul IDR staf. + se efectueaza desensibilizarea pacientului prin patru inoculari subcutanate progresive de 0,1; 0,2; 0,3; 0,4 ml din concentratia 1/1000 sau cu diluarea extemporanee de 10 ori a vaccinului in concentratia 1/1000, in seringa, cu ser fiziologic, dupa care se continua schema. Este bine ca la acesti pacienti sa se ia toate masurile de prevenire a reactiilor de tip alergic avand in cabinet medicatia antihistaminica (hidrocortizon etc.). (7, 8)
REACTII ADVERSE
In cazuri foarte rare se observa unele reactii usoare de intoleranta: paloare, ameteli, dar care trec fara probleme. Nu se semnaleaza reactii grave de tip anafilactic.
In caz de reactie locala sau generala se va mari intervalul dintre inoculari, se va sista marirea dozei de vaccin, sau, dupa caz, va fi diminuata la inocularile ulterioare. Daca si in aceste conditii apar reactii alergice, se va renunta la administrarea vaccinului.
CONTRAINDICATII
Sunt trecute in prospectul medicamentului: tuberculoza activa, bolile sangelui, cardiopatiile decompensate, insuficienta renala, insuficienta hepatica, stari febrile, stari alergice, etc; medicatie cu cortizon.
RECOMANDARI
Vaccinul trebuie pastrat la rece, in frigider la aproximativ 4ºC.
Se recomanda un consult general minutios, efectuat de catre medicul generalist si de specialitate insotit de un set de analize care sa cuprinda cel putin: hemoleucograma, VSH, glicemie, sumar urina, probe hepatice. Afectiunile generale depistate, care pot influenta tratamentul de stimulare imunitara, trebuie tratate inainte. (7, 8, 11)
Respectarea schemei de administrare a imunomodulatorului stafilococic induce o stare de „hiperimunitate” cu efect favorabil asupra evolutiei bolii parodontale si evita producerea starii de „paralizie imunitara”. (7, 14)
RESTIMULAREA IMUNITARA
In general, imunitatea dobandita prin vaccinuri se pierde in timp, de aceea, este nevoie de rapeluri. Recomandam urmatoarele rapeluri: la 6 luni, la 1 an si la 2 ani de la terminarea seriei imunostimulatoare anterioara. Rapelurile se vor efectua dupa urmatoarea schema de inoculare:
1. 0,5 ml din dilutia 1/1000 (1/2 din fiola);
2. 1 ml din dilutia 1/1000 (1/1 din fiola);
3. 0,5 ml din dilutia 1/100 (1/2 din fiola);
4. 1 ml din dilutia 1/100 (1/1 din fiola);
5. 0,5 ml din dilutia 1/10 (1/2 din fiola);
6. 1 ml din dilutia 1/10 (1/1 din fiola);
7. 0,5 ml din vaccinul concentrat (1/2 din fiola);
8. 1 ml din vaccinul concentrat (1/1 din fiola);
9. 1 ml din vaccinul concentrat (1/1 din fiola).
Rapelurile se pot insoti de antibiotice si nu este nevoie de Polidin.
Inocularile se fac subcutanat la 2-3 zile interval.
In caz de recidiva, se pot face 2-3 inoculari cu cate o fiola din dilutiile 1/1000, 1/100 si 1/10.
CONCLUZII
– Examinand particularitatile morfo-fiziologice ale stafilococului se observa corespondenta acestora cu evolutia leziunilor din boala parodontala.
– In analizele bacteriologice ale puroiului din punga parodontala am identificat stafilococul intr-o proportie de peste 45% din cazurile examinate (pe un numar de peste 150 pacienti).
– Peste 70% din infectiile cu supuratie intalnite in practica medicala sunt cu stafilococ.
– In etiologia osteitelor si osteomielitelor este incriminat stafilococul intr-o proportie de peste 90%.
– Toate aceste date enuntate mai sus sugereaza implicarea stafilococului in etiopatogenia bolii parodontale, motiv pentru care am folosit vaccinul stafilococic dupa o schema de administrare, testata in timp, care ii confera acestuia si calitatea de imunomodulator.
– Schema de administrare a imunomodulatorului stafilococic are drept principiu de baza dublarea dozei initiale, pornindu-se de la doze foarte mici, de 0,2 ml din dilutia 1/1000 si terminand cu 3-6 inoculari din vaccinul concentrat, la intervale de 2-3 zile.
– Administrarea imunomodulatorului se face subcutan.
– In cazul unor persoane cu stari alergice se testeaza cu IDR din dilutia 1/100.
– Deoarece imunitatea dobandita se pierde in timp se recomanda rapeluri dupa o schema de administrare mai redusa, la intervale de 6 luni – 1 an si 2 ani de la terminarea ciclului imunostimulator anterior.
– Daca apar ulterior recidive se fac 2 – 3 inoculari din dilutiile 1/1000, 1/100, 1/10.
– Respectarea schemei de administrare a imunomodulatorului stafilococic induce o stare de „hiperimunitate” cu efect favorabil asupra evolutiei bolii parodontale si evita producerea starii de „paralizie imunitara”.
Immunomodulator ‘Staphyloccocic Vaccine D” for the treatment of periodontitis disease
product of the Cantacuzion Institute of Romania
ABSTRACT
A description of the morphophysiological features of the Staphyloccocus is given, description that tallies with the evolution of periodontal lesions: the presence of the Staphyloccocus in a significant proportion of 45 %, the fact that over 70 % of suppurating infections occuring in the medical praxis involve the Staphyloccocus, as well as the fact that, in osteosis and osteomyelitis, Staphyloccocus is incriminated in over 90 % of the cases has led us to see the involvement of Staphyloccocus in the periodontal etiopathology.
As a consequence, we have used the Staphyloccocic Vaccine as an immunomodulator in the treatment of periodontitis.
Data are provided regarding isolating, selection, identification aand breeding of the Staphyloccocus, the method of preparation of the Staphyloccocic Vaccine.
Next comes the introduction of the administering scheme of the staphyloccocic immunomodulator, its dosage, adverse effects, counterindications, recommendations.
Finally, a presentation of the administering scheme for the immunitary re-stimulation (repetition of the treatment).
Amongst conclusions worth mentioning the fact that applying rigorously the administering scheme of the immunomodulator generates a state of hyperimmunity with a favorable effect on the evolution of the periodontal disease and avoids the emergence of immunitary paralysis.
BIBLIOGRAFIE
1. Bilbie V., Pozi N. Bacteriologie medicala, vol. II, pag. 17-43, Ed. Medicala, Bucuresti, 1985
2. Georgescu T., Codita Irina, Laky D. Aspecte morfopatologice si bacteriologice in parodontopatiile marginale cronice inainte si dupa tratament cu vaccin stafilococic. Int. Seminary of Buccal Aesth. Bucuresti, 1995.
3. Laky D., Georgescu T., Codita Iirina Anatomoclinical and bacteriological study on chronic marginal periodontal disease. Therapy with staphylococcic vaccine. Rom. J. Morphology and Embryology. Editura Academiei Romane, 1996.
4. Dumitriu H. Parodontologie. Ed. Viata Medicala Romaneasca, Bucuresti, 1999.
5. Olinescu A. Imunologie. Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1995.
6. Radu N., Voiculescu C. Probleme de imunologie chirurgicala. Editura Academiei Romane, Bucuresti, 1984.
7. Georgescu T.:Teza de doctorat – Imunoterapia cu vaccin stafilococic in parodontopatiile marginale cronice, Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila, Bucuresti, 2002.
8. Georgescu T. Observatii privind influenta afectiunilor generale asupra periodontitei. Cong. Int. Stomatologie, Bucuresti, 2002.
9. Mihaescu G. Imunologie si imunochimie. Editura Universitatii din Bucuresti, 2001.
10. Gafar M., Georgescu T., Dumitru H., Codita Irina, Negut M. Rolul procesului infecto-alergic in parodontopatii cronice marginale si posibilitati terapeutice specifice prin vaccinoterapia stafilococica. Preliminary note, Stomatologia, 1987.
11. Georgescu T., Codita I, Laky D. Cercetari clinice si bacteriologice privind eficienta terapiei cu vaccin stafilococic in parodontopatiile cronice. The 26th Nat. Symp. Morph. Norm. Pathol., 1995.
12. Georgescu T., Gafar M., Codita I., Negut M., Dumitrescu V., Laky D. Observatii clinice, bacteriologice si anatomo-patologice asupra unor pacienti cu parodontopatii marginale cronice, tratati cu vaccin stafilococic. Stomatologia, 1997.
13. Georgescu T., Slavescu D.D., Constantinescu M.V. Staphylococcus – a possible causal agent of the chronic periodontitis. World Parodontol. Congress, Seul, 1997.
Georgescu M. Microbiologie medicala si imunologie fundamentala. Facultatea de medicina generala, Catedra de microbiologie, Institutul de medicina si Farmacie, Bucuresti, 1983.
* Polidin – fiole a 2 ml conţinând un amestec din următoarele specii de germeni, omorâţi prin căldură şi suspendaţi în soluţie cloruro-sodică biliată şi fenolată 0,3%;Streptoccocus pyogenes, Streptococcus viridans, Neiseria catarhalis, Diplococcus pneumoniae tip II, Esch. Coli, Klepsiella pneumoniae tip II, Streptococcus faecalis, Staphyloccus aureus în concentraţie globală de 48 milioane germeni/ml (producåtor Institutul Cantacuzino, România)