Facultatea de StomatologieConducator Stiintific:Prof. Dr. Lucian ENEDoctorand:Dr.Ion Bogdan Teodor GEORGESCU
IMUNOTERAPIA CU VACCIN STAFILOCOCIC IN PARODONTOPATIILE MARGINALE CRONICE
Institutul Cantacuzino produce vaccin stafilococic din anul 1927.
Vaccinul, de prima generatie, a fost utilizat initial numai pentru tratamentul infectiilor stafilococice cronice recidivante.
Din 1997, Institutul Cantacuzino a introdus in nomenclator vaccinul stafilococic D (trusa cu vaccin in dilutii, utilizabila in tratamentul bolii parodontale).
Productia de vaccin stafilococic D a fost in anul 2000 de 110.000 doze (5.500 cutii).
Cum este posibil ca dintele, cu suprafata lui ocluzala lata, sa sparga o bucata de os compact si sa nu intre cu radacina, partea lui ascutita, in osul alveolar spongios?
Functia de baza a parodontiului este de a echilibra fortele ocluzale de masticatie (FM) si in acest sens este ordonata structura sa
In analiza structurii parodontiului trebuie sa tinem seama ca parodontiul nu se comporta ca un sistem rigid, el confera dintelui o mobilitate cu o anumita amplitudine (normala de 0,1 mm) prin care socul masticator produs de fortele de masticatie este echilibrat prin miscare.
Exista mai multe ipoteze privind modul de echilibrare a FM
prin intinderea fibrelor ligamentare dento-alveolare;
prin compresiunea parodontiului si deformarea lamei alveolare;
printr-un mecanism de pompare a lichidelor din spatiul alveolo-dentar in afara alveolei;
prin aparitia unor forte de presiune si de tractiune pe lama alveolara considerand ca spatiul alveolo-dentar este incompresibil;
prin transformarea substantei fundamentale din spatiul alveolo dentar din faza de gel in faza lichida prin efect tixotropic.
Aparitia efectelor de comprimare si tractiune pe lama alveolara prin infundarea dintelui in alveola sub actiunea fortelor masticatorii si repartitia rezultantelor prin compunerea acestor forte pe lama alveolara
AB = grosimea initiala a spatiului alveolo-dentar;
A’B’ = distanta ulterioara infundarii dintelui in alveola;
AB > A’B’ = efectul de comprimare pe lama alveolara;
AC = lungimea initiala a fibrei ligamentului dento-alveolar;
AC’ = lungimea fibrei ligamentare dupa alungire;
AC < AC’ = efectul de tractiune exercitat asupra lamei alveolare de fibra ligamentului prin alungirea sa, odata cu infundarea dintelui in alveola sub actiunea fortelor masticatorii.
Comportamentul materialului din spatiul periodontal in timpul deplasarii dintelui in alveola pentru echilibrarea FM
In timpul masticatiei dintele suporta unele miscari, in directia axului sau lateral, paraaxial, care determina ca o parte din lichidele (3 mm cubi pentru un incisiv central) din spatiul alveolo-dentar sa fie impinse prin capilare in afara lamei alveolare sau redistribuite in interiorul spatiului periodontal.
Aceasta miscare produce un efect de franare hidrodinamica si hidrostatica ce poate fi controlat de neuronii si fibrele musculare ale capilarelor din parodontiu, simultan cu deformarea elastica a ligamentelor dento-alveolare si cu aparitia unor efecte de tractiune si compresiune pe lama alveolara.
Abordarea sistemica a functionarii parodontiului impune studiul comportamental, pornind de la functia sistemului, posibilitatile de finalizare si de autoreglare, tinand seama de perturbatiile la care este supus sistemul si de modificarile de stare
Schema-bloc simplificata ilustrand reglajul nervos dento-parodontal. FM – forta masticatorie;
ii – informatia la intrare; ie – informatia la iesire
Echilibrul dinamic al sistemului dinte-parodontiu se realizeaza prin mai multe reglaje de tipfeed-backcare pastreaza in mod normal sistemul intr-un registru de valori – homeostazie – indiferent de perturbatia la care este supus sistemul.
Substanta din spatiul periodontal si osul alveolar se comporta ca un material inteligent
Astfel, pe lama alveolara apar forte de tractiune si de compresiune care se compun in paralelograme de forta. Rezultanta efortului de masticatie se transmite in lungul lamei alveolare care suporta presiunea masticatorie ca o bolta gotica inversata, care transmite la randul ei osului alveolar aceste forte, ordonand lamelele osoase sub forma unei structuri de dispersie a fortelor.
Mai departe, osul alveolar transmite aceste forte in lungul unor curenti de presiune care au determinat filogenetic aparitia stalpilor de rezistenta de la nivelul neuro- si viscerocraniului.
Homeostazia sistemului dento-parodontal
Sarcina reglarii marimilor de intrare pentru sistemul dento-parodontal revine in primul rand sistemului nervos, care in functie de informatiile primite de la diferite structuri receptoare, comparate cu informatiile stocate in memorie, regleaza fie contractia musculara masticatorie (directia si intensitatea fortelor masticatorii aplicate – corespunzator fazelor izotonice si izometrice), ceea ce constituie reglajul direct, din exterior, fie regleaza fortele de reactie la nivel dento-parodonto-osos, ceea ce reprezinta reglarea intrinseca a raspunsului parodontal, pastrandu-se astfel homeostazia parodontala.
Structura sistemului de reglare a
fortelor de masticatie – fluxul de date
Ui – comenzi ale fortei musculare; i=1…4;
Uj – comenzi predictive decise de SNC pentru muschii masticatori;
Km – constanta fortelor dezvoltate de muschii masticatori;
e1,e2 – abaterile / diferentele fortelor; la e1=e2=0, Fm=FM=Frez;
Sv – senzor vizual pentru elementul de masticat; apeleaza baza de cunostinte din SNC;
St – senzor tactil ce apreciaza duritatea elementului de masticat;
Sp – senzor de presiune ce apreciaza rezistenta la compresiune a elementului de masticat;
SFDt – senzor de salt instantaneu de forta, de salt de duritate datorat incluziunilor din elementul de masticat.
Reevaluarea etiopatogeniei bolii parodontale
Pornind de la aceasta orientare asupra modului cum functioneaza parodontiul, etiopatogenia bolii parodontale trebuie reevaluata. Mecanismul etiopatogenic este mai complex, etapizat. Factorii de perturbatie (cauzali si favorizanti) sunt multipli, locali si generali, avand drept efect final depresia imunitara locala, la nivel parodontal, conditie in care flora piogena nespecifica din cavitatea bucala produce invazia in profunzime.Deoarece stafilococul este germenul piogen cel mai des intalnit in practica medicala (in proportie de 70 – 80% din supuratii) iar parodontopatia este o afectiune cu o incidenta de asemenea ridicata, a fost normal sa consideram ca ipoteza de lucru implicarea stafilococului in etiopatogenia bolii parodontale.
Pornind de la aceasta premisa, in anul 1985, echipa formata din prof. dr. Memet Gafar, prof. dr. Marian Negut,prof. dr. Horia Dumitriu, dr. Irina Codita si dr. Teodor Georgescu a verificat ipoteza existentei stafilococului in punga parodontala si efectul terapeutic al imunostimularii cu vaccin stafilococic in boala parodontala.
Analizele bacteriologice efectuate la Institutul Cantacuzino – „Centrul National de referinta pentru stafilococ” – au pus in evidenta existenta intr-o proportie considerabila a stafiloco-cului in puroiul din punga parodontala.
Semnele de evaluare clinica a eficacitatii tratamentului
Inainte de tratament
Gingie de culoare rosu-inchis
Edem de tip inflamator
Pungi parodontale
Sangerare spontana sau provocata a gingiei
Exsudat purulent
Dupa tratament
Gingie de culoare roz
Scade edemul inflamator
Reducerea pungile parodontale
Reducerea pana la disparitie a sangerarii spontane sau provocate a gingiei
Reducerea pana la disparitie a exsudatul purulent
Cicatrizarea epiteliului marginal cu gingie de aspect fibros
Semnele de evaluare clinica a eficacitatii tratamentului
2 mai 1991 
28 mai 1991
8 mai 1991 
13 iunie 1991
13 mai 1991 
30 iulie 1991
Aspectele morfopatologice
ale leziunii gingivale
Inainte de tratament
La nivelul mucoasei:
• Diferite grade de atrofie ale celulelor epiteliale
• Leziuni ulcerative
• Exsudat purulent fibro-leucocitar in zona superficiala
• Resturi necrotice celulare
• Colonii microbiene
La nivelul corionului:
• Infiltrate inflamatorii cronice granulomatoase cu vase hiperemice
• Colonii microbiene si fungice
• Grupari de PMN
• Fibre de colagen depolimerizat
Dupa tratament
La nivelul mucoasei:
• Epiteliul este regenerat, cu hiperplazie celulara, para-keratoza si proliferari papilo-matoase in corion
• Grupari de fibre conjunctive printre proliferarile papilomatoase
• Absenta coloniilor microbiene
La nivelul corionului:
• Numeroase fibre de reticulina ce insotesc manunchiuri dese de fibre colagenice
• Scaderea frecventei infiltratelor inflamatorii cronice
• Disparitia tesutului granulomatos
• Absenta coloniilor microbiene sau fungice
• Inainte de tratament | Dupa tratament |
|
Studiu clinic dublu-orb
A fost aleasa metoda studiului clinic “dublu-orb” deoarece asigura cea mai mare exactitate in aprecierea eficacitatii terapeutice, neinfluentata de posibilitatea aparitiei efectului placebo.
|
Studiul s-a desfasurat efectiv in cadrul Spitalului Clinic Universitar “Nicolae Malaxa”
Participarea subiectilor a fost voluntara, selectionarea acestora facandu-se din fabricile platformei industriale invecinate spitalului
Repartizarea subiectilor intr-unul din cele doua grupuri (test si martor) s-a efectuat prin atribuirea unui numar generat aleator cu ajutorul unui software de calcul tabelar
Pe perioada tratamentului subiectii au consimtit sa nu efectueze alte tratamente dentare, antibiotico-terapie sau alte terapii medicale si sa nu-si modifice igiena buco-dentara
Toti subiectii care nu au respectat conditia mai sus mentionata sau care nu s-au prezentat conform protocolului clinic de examinare si inoculare au fost scosi din baza de date a studiului.
Prezentare comparativa a rezultatelor procentuale la cele doua grupuri ale
studiului dublu-orb
|
Rezultatele studiului statistic
asupra grupului martorIn cazul grupului la care s-a administrat placebo, majoritatea pungilor au evolutie stationara, corespunzatoare inflamatiei cronice
Media aritmetica ponderata a grupului este +0,097938 mm
Abaterea standard este +/- 0,75095 mm
Se aplica testul t pe perechi (testul Student pe perechi)
t calculat = 0,72967 < t 401, 0,05 = 1,96
ca urmare nu exista diferente semnificative statistic, ipoteza nula este verificata, ceea ce demonstreaza ca modalitatea de administrare a vaccinului nu a viciat rezultatele.
Factori generali care influenteaza in sens negativ imunitatea:
• Varsta
• Afectiuni ereditare
• Afectiuni cardio-respiratorii
• Hepatopatiile
• Terenul alergic
• Afectarea filtrului renal
• Dezechilibre hidro-electrolitice si ionice
• Diabetul zaharat si alte afectiuni metabolice
• Etilismul si tabagismul
• Infectii cronice specifice (TBC)
• Tratamentele imuno-supresoare
• Afectiuni neuro-vegetative
• Boli ale tubului digestiv
• Boli hematologice etc.
|
Evolutia bolii parodontale la lotul test dupa selectarea subiectilor cu reactivitate normala
Dupa extragerea din lotul test a pacientilor cu patologie care scade imunitatea, precum si a grupelor extreme de varsta, am procedat la testarea pe perechi a grupelor 31 – 45 ani, respectiv 46 – 55 ani.
Pentru grupa 31 – 45 ani:
• Abaterea standard este +/-7,4045 mm
• t calculat =2,095 > t 189, 0,05 = 1,96
• Ipoteza nula este infirmata, vaccinul fiind eficient cu o marja de siguranta de peste 95%
Pentru grupa 46 – 55 ani:
• Abaterea standard este +/-7,833625 mm
• t calculat =1,8567 > t 168, 0,10 = 1,645
• Ipoteza nula este infirmata, vaccinul fiind eficient cu o marja de siguranta de peste 90%
Prezentare comparativa a rezultatelor procentuale la grupul tratat doar cu vaccin (studiul dublu-orb) fata de grupul la care au fost administrate si alte tratamente asociate terapiei cu vaccin stafilococic (studiul longitudinal)
CAZUISTICA PERSONALA
|
Cazul 1 
|
Cazul 2 
|
Cazul 3 
|
Cazul 5 
|
Cazul 6 
|
Cazul 7 
|
Cazul 8 
|
Cazul 9 
|
Cazul 10 
|
Cazul 11 
|
Cazul 12 
|
Cazul 13 
|
Cazul 14 
Concluzii
_______________________________________________
1. Mecanismul etiopatogenic al bolii parodontale trebuie reevaluat si centrat pe modul complex in care se efectueaza echilibrarea fortelor de masticatie in parodontiu.
2. Declansarea si evolutiabolii parodontale se face printr-o crestere a virulentei complexului bacterian existent, cu modificarea situs-ului microbian parodontal, datorata sau asociata unei depresii imunitare, locala si/sau generala.
3. Stafilococul este prezent intr-o proportie semnificativa (peste 40%) in exsudatul purulent al pungilor parodontale.
4. Imunoterapia cu vaccin stafilococic, administrat pe schema de inoculare propusa, are efect de reducere a inflamatiei si in general, a simptomatologiei bolii parodontale, de cicatrizare si regenerare a structurilor parodontale prin hiperplazia epiteliala si metaplazia tesutului de granulatie in tesut fibros.Efectul imunomodulator al metodei propuse este dependent de reactivitatea generala a pacientului, iar tratamentul bolii parodontale nu se poate face fara corectarea starii generale de sanatate a acestuia.
5. Inainte de tratamentul imunostimulator cu vaccin stafilococic se impune un consult minutios, efectuat de medicul generalist sau de specialitate si tratarea corecta a patologiei depistate